Leczenie żywieniowe w terminalnej fazie choroby nowotworowej


Terminalna faza choroby nowotworowej to okres od zdiagnozowania porażki leczenia przyczynowego do śmierci chorego. Czas ten nie powinien oznaczać spadku aktywności terapeutycznej w stosunku do chorego. Konieczne jest efektywne i intensywne leczenie pozwalające na uzyskanie jak najwyższej możliwej jakości pozostałego okresu życia oraz racjonalne wydłużenie jego trwania.

Terminalnej fazie choroby nowotworowej towarzyszy (u 70-80% chorych) zespół wyniszczenia nowotworowego (kacheksji nowotworowej). Oznacza to, że każdego roku przybywa w Polsce ponad 50 000 chorych z objawami tego zespołu i stanowi on problem równie powszechny jak ból nowotworowy. Leczenie bólu nowotworowego jest jednak w dominującej mierze rozwiązane, natomiast terapia kacheksji nowotworowej pozostaje efektywna tylko w niewielkim stopniu.

Zespół wyniszczenia charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi:

  • utratą masy ciała,
  • szybkim uczuciem nasycenia po zjedzeniu niewielkich posiłków,
  • osłabieniem (astenią) i uczuciem znużenia,
  • występowaniem obrzęków,
  • upośledzoną zdolnością zwalczania zakażeń,
  • obniżoną tolerancją leczenia onkologicznego.

U ponad 20 % chorych kacheksja staje się bezpośrednią przyczyną zgonu.

Odrębnie niż to się dzieje u osób zdrowych, spadkowi masy ciała u chorych z wyniszczeniem nowotworowym nie towarzyszy wzmożone łaknienie i dlatego określany jest on mianem zespołu kacheksja – anoreksja. Spadek masy ciała dotyczy w kacheksji aż w 50 % masy mięśniowej, głównie mięśni szkieletowych. Identyczny klinicznie zespół występuje u chorych na AIDS.

Częstość występowania kacheksji nowotworowej uwarunkowana jest nie tylko stopniem zaawansowania nowotworu ale przede wszystkim jego rodzajem. Objawy zespołu mogą być pierwszymi symptomami raka. Kacheksja występuje najczęściej u chorych z nowotworami górnego odcinka przewodu pokarmowego (trzustka, żołądek, przełyk) oraz głowy i szyi, sięgając w momencie rozpoznania 60-80 % chorych.

Kacheksja prowadzi do systematycznego pogarszania się stanu klinicznego chorych, upośledzając jakość i długości ich życia. U chorych występuje gorsza odpowiedź na leczenie onkologiczne, zarówno przyczynowe jak i paliatywne, a także większa liczba jego powikłań (upośledzone gojenie się ran, większa toksyczność radio- i chemioterapii, zakażenia i zakrzepy).

Mechanizm powstawania wyniszczenia nowotworowego, choć tylko częściowo poznany, wynika bezpośrednio i pośrednio z obecności guza. Zwiększonemu metabolizmowi wynikającemu z ,,podkradania energii" przez nowotwór towarzyszy upośledzony dowóz składników odżywczych. Dochodzi do powstania kompleksowych zaburzeń metabolicznych obejmujących białka, węglowodany i tłuszcze. W organizmie gospodarza produkowana jest nadmierna ilość cytokin prozapalnych – TNF-alfa, IL-1, IL-6 oraz interferonu alfa i gamma. Anoreksja spowodowana jest głównie zaburzeniem wydzielania leptyny i innych substancji hamujących łaknienie (anoreksogenicznych) oraz blokowania aktywacji neuropeptydu Y i innych peptydów pobudzających łaknienie.

Na każdym etapie choroby nowotworowej powinno się oceniać stan odżywienia chorych, analizując wywiad żywieniowy, badania antropometryczne, biochemiczne i immunologiczne.

Niedożywienie rozpoznajemy jeśli ubytek masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy przekracza 10 %, poziom albumin < 3.5 g/dl., a całkowita liczba limfocytów we krwi obwodowej < 1500/mm3. Spadek wagi chorego o 5 % nakazuje już zwrócenie uwagi na stan odżywienia chorego i rozważenie leczenia żywieniowego.

Leczenie żywieniowe

Celem leczenia żywieniowego w terminalnej fazie choroby nowotworowej powinno być zapobieganie powstawaniu lub pogłębianiu się niedożywienia oraz poprawa aktywności i wydolności chorego. Powinno być ono wdrażane jak najszybciej po rozpoznaniu niedożywienia lub gdy chory nie może się prawidłowo odżywiać. Rozpoczynanie leczenia żywieniowego w ostatnich tygodniach życia jest spóźnione i skazane na niepowodzenie.

Jedzenie pokarmów stanowi jedno z podstawowych zachowań społecznych i dlatego powinno być jak najdłużej zachowane. Naczelną zasadą powinno być podawanie pokarmów, które chory lubi i na które ma ochotę. Wielkość porcji powinna być dostosowana do możliwości chorego, tak by mógł on spożyć cały posiłek.

Droga doustna jest najwygodniejszą dla chorego i najbardziej fizjologiczną drogą żywienia, nie wymagającą żadnego specjalistycznego sprzętu. Diety wytwarzane przemysłowo z dodatkami smakowymi mogą całkowicie zabezpieczać potrzeby chorego na składniki odżywcze lub stanowić uzupełnienie normalnych posiłków. Uzupełniające leczenie żywieniowe jest najczęściej stosowane i zalecane w medycynie paliatywnej, gdyż umożliwia zachowanie dotychczasowych zwyczajów żywieniowych. Diety przemysłowe (np. Nutridrink) można podawać jako drugie śniadanie czy podwieczorek z dodatkiem np. owoców lub popijać między posiłkami.

Część chorych, mimo szerokiego wachlarza dostępnych diet, nie akceptuje ich smaku lub zapachu. To zmusza do zastosowania zgłębnika, najczęściej nosowo-żołądkowego. Zgłębnik powinien być cienki (8 – 10 Ch) i wykonany z poliuretanu (np. Flocare ®) lub silikonu.

Korzystanie z tego rodzaju cewnika obarczone jest znikomą liczbą powikłań i można go utrzymywać przez kilka tygodni, pod warunkiem starannego przepłukiwania po każdej porcji odżywki. Tylko stosowanie pełnowartościowych diet wytwarzanych przemysłowo umożliwia dostarczenie choremu składników odżywczych, o składzie i w ilościach dostosowanych do indywidualnych potrzeb pacjenta. Jeśli chory ma być żywiony drogą dojelitową przez wiele miesięcy, konieczne jest wykonanie stomii odżywczej: gastro- lub jejunostomii. Dostępem z wyboru jest PEG – przezskórna endoskopowa gastrostomia, gdyż stwarza ona najmniejszy uraz dla chorego. Do żywienia dojelitowego chorych z zachowanym trawieniem, wchłanianiem i pasażem przewodu pokarmowego stosowane są z reguły diety polimeryczne (np. Nutrison Standard, Nutrison Energy i bogatoresztkowy Nutrison Multi Fibre). Diety peptydowe (np. Peptisorb) podajemy, gdy powyższe funkcje przewodu pokarmowego są upośledzone wskutek postępu choroby lub zastosowanego leczenia. Żywienie w domu prowadzi się najczęściej metodą wielokrotnie podawanych porcji o objętości 100-300 ml, a w warunkach szpitalnych metodą ciągłego wlewu z zastosowaniem pomp lub zestawów grawitacyjnych.

Ponieważ zapotrzebowanie energetyczne chorych z nowotworem jest zwiększone o około 20 % wskutek obecności guza, stosujemy podaż 25-35 kcal/kg.m.c./dobę. Niedobory białkowe wyrównywane są podawaniem cząstkowych diet białkowych (np. Protifar).

Zastosowanie diet wzbogaconych w wielonienasycone kwasy tłuszczowe z grupy ommega-3, głównie EPA, może w niektórych zaawansowanych nowotworach znamiennie wydłużyć okres życia i poprawić jego jakość. Jest to prawdopodobnie wynikiem hamowania przez EPA produkcji cytokin prozapalnych. Podawanie zwiększonych ilości glutaminy budzi ciągle kontrowersje z uwagi na jej pobudzający wpływ na wzrost guza w warunkach doświadczalnych. Zastosowanie specjalnych odżywek z glutaminą i argininą zaowocowało wzrostem beztłuszczowej masy chorych i ich wydolności fizycznej. W żywieniu dojelitowym rozpoczęto także podawanie aminokwasów o rozgałęzionym łańcuchu, które w żywieniu pozajelitowym efektywniej przywracają dodatni bilans azotowy u chorych z kacheksją.

Żywienie pozajelitowe jest stosowane w terminalnej fazie choroby nowotworowej rzadko, gdy istnieją bezwzględne przeciwwskazania do żywienia dojelitowego. Krótkotrwałe żywienie pozajelitowe wprowadza się w przygotowaniu chorych do leczenia onkologicznego lub w przemijających, ostrych zaburzeniach w funkcji przewodu pokarmowego.

lipiec 1999
dr n. med. Piotr Sowiński
Centrum Onkologii, Warszawa