Ocena stanu odżywienia


Celem oceny stanu odżywienia jest identyfikacja chorych zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych, określenie stopnia niedożywienia oraz monitorowanie skuteczności leczenia żywieniowego.

Oceny dokonuje się na podstawie wywiadu żywieniowego oraz badań antropometrycznych, biochemicznych i immunologicznych, które rozpatrywane łącznie, umożliwiają zarówno identyfikację chorych niedożywionych, jak i ustalenie wskazań do leczenia żywieniowego.

Wywiad żywieniowy

W wywiadzie żywieniowym zwracamy uwagę na odchylenia w sposobie odżywienia, liczbę i rodzaj posiłków oraz odnotowujemy wszystkie zmiany w sposobie odżywienia. Pytamy o czas ich wystąpienia, przyczyny oraz związek z chorobą zasadniczą będącą przyczyną hospitalizacji.

Badania antropometryczne

Masa ciała. Aktualna masa ciała (m.c.) i nie zamierzony ubytek m.c., przekraczający 10% zwykłej masy data w ciągu 3 miesięcy przed przyjęciem do szpitala, stanowi bardzo dobry wskaźnik pozwalający przewidywać dalszy przebieg choroby. Ubytek m.c. wyrażamy w procentach normalnej (zwykłej) masy ciała pacjenta wg wzoru:

 

aktualna m. c. (kg)

—————————— x 100 = % normalnej m.c.

 normalna m.c. (kg)

 

Przykład: pacjent ważył 3 miesiące wcześniej 68 kg, obecnie waży 56 kg

 

 56

—— = 0.82 x 100 = 82% normalnej m.c.

  68

Oznacza to, że w ciągu 3 miesięcy pacjent stracił 18% swojej zwykłej masy ciała, co świadczy o umiarkowanym niedożywieniu i wymaga uzupełniającego żywienia dojelitowego (tabela 1).

Innym wskaźnikiem, często wykorzystywanym w ocenie stanu odżywienia, jest tzw. wskaźnik masy ciała (Body Mass Index - BMI), który obliczamy z następującego wzoru:

BMI (kg/m2) = m.c. (kg) : (wzrost w m)2

Przykład: aktualna masa ciała pacjenta wynosi 64 kg, wzrost 1,68 m (1,682=2,82).

BMI = 64 kg : 2,82 m2 = 22,7 kg/m2

Przyjmuje się, że jeżeli BMI wynosi:

  • 30 kg/m2 - pacjent ma dużą nadwagę,
  • 25-29,5 kg/m2 - pacjent ma nadwagę,
  • 24-24,5 kg/m2 - pacjent jest dobrze odżywiony,
  • 17-23,5 kg/m2 - ryzyko niedożywienia (wskazane leczenie żywieniowe),
  • < 17 kg/m2 - niedożywienie (konieczne leczenie żywieniowe).

Przyjmuje się również, że BMI poniżej 19 kg/m2 wskazuje na niedożywienie i zagrożenie powikłaniami, np. po operacji lub urazie.

U chorych w wieku powyżej 65 lat zaleca się rozpoznawanie niedożywienia wymagającego interwencji żywieniowej już przy BMI < 24 kg/m2 i utracie masy ciała £ 5%, w ciągu 1-6 miesięcy ze względu na znacznie gorszą tolerancję niedożywienia przez ludzi starych.

Badania biochemiczne

Z badań biochemicznych wynika, że największe znaczenie w rozpoznawaniu niedożywienia mają albuminy, których stężenie w surowicy koreluje ze zwiększoną częstością powikłań. Ponieważ jednak okres półtrwania albumin wynosi 18-21 dni to, mimo że są one najlepszym wskaźnikiem wyjściowego stanu odżywienia, nie nadają się do śledzenia szybkich zmian w stanie odżywienia zachodzących w trakcie leczenia żywieniowego.

Do tego celu bardziej nadają się białka, o znacznie krótszym okresie półtrwania, takie jak transferyna (8 dni) i prealbumina (2 dni).

Badania immunologiczne

Niedożywienie osłabia odporność ustroju i powoduje spadek całkowitej liczby limfocytów oraz odpowiedzi skórnej na antygeny. Osłabienie odporności sprawia, że chorzy niedożywieni są szczególnie wrażliwi na zakażenie, które jest u nich podstawowym powikłaniem pooperacyjnym. W codziennej praktyce klinicznej najczęściej ocenia się stan odporności na podstawie całkowitej liczby limfocytów (CLL) w 1 mm3 krwi obwodowej, którą oblicza się wg wzoru:

 

             % limfocytów x L (liczba leukocytów)

 CLL = —————————————————————

                                  100

 

Przykład: badanie krwi obwodowej wykazało 25% limfocytów i leukocytozę 6200 w 1 mm3

 

           25 x 6200         155000

 CLL = —————— = —————— = 1550

                 100                 100

 

Ponieważ limfocytoza jest najniższa rano, a najwyższa wieczorem, badanie należy wykonać zawsze o tej samej porze, najlepiej rano przed śniadaniem. Dokonując interpretacji CLL należy pamiętać, że oprócz stanu odżywienia wpływ na zachowanie się tego wskaźnika mają leki, ostre choroby, stres, zakażenie i choroba nowotworowa oraz, że ma on charakter przesiewowy. Interpretację wymienionych wyżej wskaźników stanu odżywienia i odporności podano w tabeli 1.

Tabela 1. Ocena stanu odżywienia w oparciu o podstawowe wskaźniki antropometryczne, biochemiczne i całkowitą liczbę limfocytów.

Ważnym uzupełnieniem oceny stanu odżywienia jest codzienna obserwacja i rejestracja ilości pokarmów przyjmowanych przez chorych. Pozwala to na wczesne wykrycie chorych, wymagających dodatkowego żywienia, z użyciem zbilansowanych diet przemysłowych, których kilkadziesiąt jest zarejestrowanych w Polsce. Ze względu na brak dietetyczek, zadanie to spada na pielęgniarki, które najlepiej wiedzą jak odżywiają się powierzeni ich opiece pacjenci. O wszelkich zauważonych w tym zakresie nieprawidłowościach powinny one informować lekarza, który po rozmowie z chorym podejmuje decyzje dotyczące żywienia uzupełniającego niedostateczne odżywienie doustne. Ideałem byłoby, ażeby w każdym oddziale pracowały dietetyczki, które prowadziłyby zarówno obserwację, jak i edukację żywieniową wspomagającą leczenie chorych. Dietetyczki powinny podlegać lekarzowi i wykonywać zadania zgodne z ich wykształceniem.

marzec 1999
prof. dr hab. med. Bruno Szczygieł
Zakład Żywienia Człowieka AM w Warszawie