Farmakoekonomika leczenia żywieniowego


Doświadczenia funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej pokazują, że corocznie niewystarczająca ilość środków finansowych przeznaczana jest na lecznictwo stacjonarne. Od lat, na skutek postępu nauki oraz objęcia opieką zdrowotną całych społeczeństw, występują tendencje wzrostu kosztów leczenia. Wśród możliwości ograniczenia tych kosztów na szczególną uwagę zasługuje wykorzystanie zasad farmakoekonomiki.

Farmakoekonomika to nauka, która zajmuje się porównywaniem kosztów i efektów dwóch lub więcej alternatywnych metod leczenia. Na ocenę analizy farmakoekonomicznej składają się:

  • skuteczność leczenia – oceniana na podstawie właściwie prowadzonych badań klinicznych, zgodnie z tzw. medycyną opartą na dowodach (Evidence Based Medicine),
  • analiza ekonomiczna - jeżeli dwa sposoby leczenia dają ten sam wynik to wybiera się tańszy!

Skuteczność leczenia żywieniowego

W ostatnich latach ukazało się wiele prac naukowych analizujących problemy zaburzeń odżywienia. Wykorzystując dojelitową lub pozajelitową drogę można skutecznie zapobiegać lub leczyć niedożywienie. W następstwie niedożywienia dochodzi do zmniejszenia masy ciała, osłabienia mięśni, upośledzenia odporności (w konsekwencji do wzrostu zakażeń), spadku stężenia białka, atrofii błony śluzowej, gorszego wykorzystania tlenu, czego skutkiem są zaburzenia gojenia ran i zwiększone ryzyko powstawania odleżyn. U chorych niedożywionych obserwuje się znaczny wzrost powikłań powodujący dłuższy pobyt w szpitalu (Rys. 1), dłuższą rekonwalescencję, a nawet zwiększenie śmiertelności (Rys. 2).

Rysunek 1

Rys. 1 Okres pobytu w szpitalu w zależności od stanu odżywienia po dużych operacjach chirurgicznych (grupa 245 pacjentów).

Rysunek 2

Rys. 2 Wpływ niedożywienia na wyniki leczenia operacyjnego chorych onkologicznych.

Wskazaniem do żywienia dojelitowego lub pozajelitowego są stany chorobowe, które powodują, że pacjent nie może lub nie powinien przyjmować wyłącznie naturalnej żywności drogą doustną.

W wielu polskich ośrodkach stosuje się zmiksowaną dietę szpitalną (tzw. dietę kuchenną) podawaną przez grube sondy gumowe lub lateksowe. Koszty diet kuchennych (zwykłych, specjalistycznych, wysokobiałkowych) nie są zbyt wysokie, ale ich wartość metaboliczna jest często niewystarczająca do zapobiegania i/lub ewentualnego leczenia niedożywienia. Dodatkowo, sposób ich podawania (wymagają dużej średnicy sond) powoduje liczne powikłania.

Obecnie zaleca się stosowanie płynnych diet przemysłowych, które - chociaż droższe niż diety szpitalne - są w odróżnieniu od nich kompletne i odpowiednio zbilansowane. Podaje się je przez specjalne zgłębniki poliuretanowe lub silikonowe, wymieniane co 6 tygodni.

Diety przemysłowe można podawać drogą:

  • doustną - jako wyłączne lub uzupełniające żywienie naturalne,
  • dożołądkową*,
  • dojelitową*,
  • przez przetoki odżywcze*.

*- jako wyłączne lub uzupełniające żywienie pozajelitowe

Przeciwwskazania do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego to:

  • niedrożność mechaniczna lub porażenna,
  • wstrząs,
  • brak zgody pacjenta.

Jedynym wskazaniem do leczenia żywieniowego pozajelitowego jest brak możliwości pełnego leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, które jest odpowiednie do aktualnych potrzeb pacjenta.

Analiza ekonomiczna leczenia żywieniowego

W analizie ekonomicznej leczenia żywieniowego należy porównać koszty stosowania diet kuchennych, leczenia żywieniowego dojelitowego oraz pozajelitowego, biorąc pod uwagę:

  • dzienne koszty żywienia,
  • koszty leczenia powikłań,
  • koszty przedłużonej hospitalizacji i rekonwalescencji,
  • koszty pośrednie,
  • inne koszty.

Ad A. Jak już wspomniano powyżej, koszty diet kuchennych stosowanych w szpitalu, nie są zbyt wysokie (Tabela 1), ale ich wartość metaboliczna jest niewystarczająca do zapobiegania i/lub ewentualnego leczenia niedożywienia.

Tabela 1

Tabela 1. Dzienne koszty żywienia dietą kuchenną oraz dietą przemysłową w szpitalach Io i IIo referencji (XII 2001 r.).

Tabela 2

Tabeli 2. Dzienne koszty leczenia żywieniowego dojelitowego i pozajelitowego przy wartości metabolicznej posiłku 2000 kcal/24 h.

Ad. B. Koszty leczenia powikłań są istotnym czynnikiem podrażającym leczenie. Rys. 3 przedstawia częstość występowania powikłań w zależności od stanu odżywienia na przykładzie pacjentów z chorobami nowotworowymi.

Rysunek 3

Rys. 3 Częstość występowania powikłań w zależności od stanu odżywienia na przykładzie pacjentów z chorobami nowotoworowymi.

Ad. C. Przy analizie kosztów przedłużonej hospitalizacji i rekonwalescencji, niebezpieczne jest posługiwanie się średnim kosztem osobodnia, gdyż jest to wartość zmieniająca się w dużym zakresie. Lepiej posługiwać się tzw. kosztem hotelowym, który nie obejmuje kosztów medycznych, dzięki czemu jego wahania są o wiele mniejsze.

Koszt hotelowy w polskich szpitalach waha się od 75 do przeszło 250 zł/dobę, a koszty diety naturalnej i diety przemysłowej to odpowiednio 11 zł/dobę i 35 zł/dobę. W przypadku użycia diety przemysłowej u ciężko chorych pacjentów czas leczenia na oddziale skraca się średnio o 6 dni.

W przypadku stosowania diety naturalnej średni czas pobytu ciężko chorego pacjenta na oddziale wynosi 16 dni, a minimalny koszt hotelowy 75 zł/dobę, z czego wynika, że koszt pobytu równy jest 1200 zł. W przypadku diety przemysłowej pobyt pacjenta w szpitalu zostaje skrócony do 10 dni, a koszt zmniejsza się do 750 zł. Oba powyższe przypadki przedstawia rys. 4.

Rysunek 4

Rys. 4 Koszt pobytu pacjenta na oddziale.

Jeśli koszt hotelowy jest wyższy niż koszt minimalny, różnica kosztów będzie jeszcze większa.

Ad. D. Wyliczenie kosztów pośrednich (wynikających z tzw. utraty produkcji) należy uwzględnić w analizie farmakoekonomicznej. Koszty wynikające z tzw. utraty produkcji powinny być rutynowo wykorzystywane przez władze publiczne (kasy chorych lub Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia, samorządy, Ministerstwo Zdrowia), w celu oceny korzyści przynoszonych dla społeczeństwa. Należy brać pod uwagę wszystkie koszty i wszystkie efekty danego programu zdrowotnego, bez względu na to, kto ponosi wydatki, a kto zyskuje.

Utrata produkcji to dzienna stawka zarobków osoby chorej pomnożona przez liczbę dni absencji. W analizie uwzględniono przeciętną płacę w I kwartale 2002 r :

 

brutto                        2.152,99 zł

 

+ pochodne ZUS*         437,70 zł

                                     2.590,69 zł

 

średnio dni robocz. w m-cu         21

 stawka za 1 dzień                      123,36 zł

 

* Składki płacone przez pracodawcę: ubezpieczenie emerytalne, ubezpieczenie rentowe, ubezpieczenie wypadkowe, składka na Fundusz Pracy.

Ad. E. Są szpitale i oddziały, w których powinno się dokonywać również analizy kosztów niemierzalnych, np. gorszej jakości życia. Dotyczy to szczególnie specjalności onkologicznych, gdzie chorzy wyniszczeni fizycznie i psychicznie przez postęp choroby, będąc w trakcie radio i/lub chemioterapii, często rezygnują z dalszego leczenia. Dzięki analizie kosztów niemierzalnych można dokonywać analizy użyteczności obejmującej jakościowo i ilościowo wynik leczniczy. W polskim piśmiennictwie trudno jednak doszukać się prac dokonujących analizy użyteczności (Cost-Utility Analyssis, CUA). Oczywistym jest fakt, iż zapobieganie i leczenie niedożywienia u ciężko chorych poprawia jakość życia.

Wnioski

Zaprezentowane wyżej analizy wskazują, że dzięki wprowadzeniu procedury leczenia żywieniowego dojelitowego można zapewnić skuteczniejszą terapię odpowiednim grupom pacjentów (w stosunku do pacjentów żywionych dietą kuchenną), obniżając przy tym koszty ponoszone przez szpital (w stosunku do pacjentów żywionych pozajelitowo lub dietą kuchenną).

grudzień 2002
dr n. med. Józef Bojko
Ordynator oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Wojewódzki w Opolu