Niedożywienie jako problem kliniczny


Mimo upływu ponad 30 lat od wprowadzenia do praktyki klinicznej leczenia żywieniowego i powszechnej dostępności preparatów do żywienia poza- i dojelitowego, niedożywienie wśród chorych hospitalizowanych jest nadal zjawiskiem powszechnym, a jego następstwa są niedoceniane.

Jak wynika z danych piśmiennictwa, od 35 do 55% chorych przyjmowanych do leczenia szpitalnego jest niedożywionych, a sytuacja ta nie zmienia się od początku lat siedemdziesiątych, podobnie jak pogłębianie się niedożywienia w czasie hospitalizacji, znane jako ,,niedożywienie szpitalne" (hospital malnutrition). Potwierdzają to przeprowadzone we Włoszech wieloośrodkowe badania, w których u 705 chorych oceniono stan odżywienia w dniu przyjęcia i po 15 dniach pobytu w szpitalu. W dniu przyjęcia niedożywienie stwierdzono u 19,1% chorych, a po 15 dniach leczenia w oddziałach wewnętrznych i chirurgicznych - aż u 60% chorych. Podobnie wygląda sytuacja w Stanach Zjednoczonych. Spośród 100 kolejnych chorych przyjętych do szpitala uniwersyteckiego 56% było niedożywionych, a ocenione retrospektywnie średnie koszty ich leczenia były dwukrotnie wyższe niż chorych prawidłowo odżywionych.  W innej pracy oceniono stan odżywienia chorych w 20 szpitalach amerykańskich. Pomimo, że niedożywienie stwierdzono u 2485 chorych, tylko u 32% spośród nich zastosowano interwencję żywieniową. Podobne wyniki przedstawili Townsend i wsp., którzy wykazali, że spośród 490 pacjentów oddziału chirurgicznego w Anglii, 35% nie otrzymało żadnego pożywienia przez 2-6 dni, a 17% przez 7 dni i dłużej. Zdaniem autorów ok. 20% spośród badanych pacjentów powinno mieć zastosowane leczenie żywieniowe, a fakt, że go nie zastosowano stanowi kolejny dowód na ciągle istniejące w szpitalach ,,głodowanie w krainie obfitości".

Tymczasem najnowszy raport Narodowej Komisji Zdrowia Wielkiej Brytanii rekomenduje podaż energii w granicach 1800-2200 kcal dziennie dla każdego pacjenta.

Zgodnie z zaleceniem Amerykańskiego Towarzystwa Żywienia Poza- i Dojelitowego (ASPEN) 7-dniowe niewystarczające żywienie doustne jest maksymalnym, dopuszczalnym okresem, który pacjent może tolerować  bez leczenia żywieniowego.  Również Narodowy Komitet Żywienia Danii zaleca podjęcie leczenia żywieniowego, jeżeli podaż pożywienia wynosi poniżej 33% zapotrzebowania przez okres dłuższy niż 2 tygodnie. We wszystkich tych rekomendacjach podkreśla się, że pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze powinno być traktowane jako ważna część leczenia. Mimo to, codzienna praktyka wskazuje, że jatrogenne niedożywienie pozostaje nadal najczęstszym, niepożądanym efektem leczenia szpitalnego,  a wśród jego przyczyn wymienia się:

  • chorobę z jej konsekwencjami metabolicznymi,
  • dietą szpitalną, zwykle nieokreśloną pod względem zawartości białka i energii,
  • zmniejszone przyjmowanie pokarmów w stosunku do zapotrzebowania,
  • głodzenie podczas wykonywania badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym,
  • ograniczoną sprawność chorych,
  • brak większego zainteresowania ilością i jakością pożywienia przyjmowanego przez chorych ze strony lekarzy i pielęgniarek.

Następstwa niedożywienia 

Następstwa niedożywienia są wielokierunkowe i dotyczą praktycznie wszystkich narządów i układów, w tym także sfery psychomotorycznej człowieka. Wykazano, że utrata ok. 25% wyjściowej masy ciała powoduje depresję, apatię, rozdrażnienie, utratę siły i masy mięśniowej oraz zmniejszenie wydolności fizycznej. Apatia i depresja powodują utratę woli wyzdrowienia, a niemożność koncentracji sprawia, że pacjenci nie są w stanie zrozumieć, zapamiętać i wykonać zaleceń dotyczących ich udziału w procesie leczenia. Osłabienie mięśni oddechowych zwiększa podatność na zakażenia układu oddechowego i może utrudniać odłączenie pacjenta od respiratora. Gojenie ran pooperacyjnych jest upośledzone, a częstość zakażeń większa niż u chorych prawidłowo odżywionych, co wiąże się z osłabieniem odporności. Wszystko to powoduje zwiększenie zachorowalności, wydłużenie pobytu chorych w szpitalu i zwiększenie kosztów leczenia.

Identyfikacja chorych niedożywionych

Z tych względów, bardzo ważna jest wczesna identyfikacja chorych zagrożonych niedożywieniem, które należy podejrzewać u pacjentów:

  • ze znaczną nadwagą (>120%) lub niedowagą (<80%) należnej masy ciała,
  • z ubytkiem masy ciała > 10% w ciągu 3 miesięcy przed hospitalizacją,
  • hiperkatabolicznych (uraz, oparzenie, gorączka, zakażenie),
  • ze zwiększonymi stratami substancji odżywczych (zespoły złego wchłaniania, przetoki, duże rany, biegunka),
  • otrzymujących dożylnie płyny nie zawierające substancji odżywczych (0,9% NaCl, płyny wieloelektrolitowe, 5% glukoza) dłużej niż 7 dni.

Leczenie niedożywienia

Najprostszym sposobem zapobiegania niedożywieniu jest przyjmowanie takiej ilości pokarmów, która pokryje aktualne zapotrzebowanie pacjenta na energię (25-35 kcal/kg m.c./dobę), białko (0,9-1,2 g/kg m.c./dobę) oraz pozostałe składniki odżywcze włączając w to elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe. Ponieważ nie zawsze jest to możliwe, u części chorych konieczne jest zastosowanie żywienia dojelitowego, doustnie lub przez zgłębnik, albo żywienia pozajelitowego. Zgodnie z rekomendacją Europejskiego Towarzystwa Żywienia Poza- i Dojelitowego (ESPEN), zarówno wskazania, jak i wybór drogi i metody żywienia powinny być dokonywane i nadzorowane przez międzydyscyplinarny zespół leczenia żywieniowego. Bowiem tylko taki system pozwala na skuteczne, bezpieczne i najtańsze prowadzenie leczenia żywieniowego. Zespół taki powinien istnieć w każdym szpitalu, a do jego zadań powinny należeć sprawy związane z optymalizacją żywienia, identyfikacją chorych niedożywionych, leczeniem żywieniowym i szkoleniem w tej dziedzinie.

Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego służy pomocą w organizacji takich zespołów i szkoleniu jego członków.

marzec 1999
prof. dr hab. med. Bruno Szczygieł
Zakład Żywienia Człowieka AM w Warszawie