Żywienie dojelitowe chorych nieprzytomnych


Nie istnieje taka choroba, w której przewlekle głodzenie przynosiłoby korzyści terapeutyczne. Standardowa podaż dożylna płynów fizjologicznych chorym, którzy nie chcą, nie mogą lub nie powinni jeść, nie jest w stanie dostarczyć choremu wystarczającej ilości energii. Płyny fizjologiczne nie zawierają również białka, witamin i pierwiastków śladowych, a nawet wystarczającej ilości składników mineralnych. Pokrycie zapotrzebowania wodnego to zbyt mało. Głodzenie podczas leczenia szpitalnego jest związane z mobilizacją zasobów białka ustroju, które na drodze katabolizmu uczestniczy w procesie glukoneogenezy, w celu pokrycia zapotrzebowania energetycznego podtrzymania funkcji krążenia i oddychania kosztem innych narządów i układów.

Zaburzenia funkcji centralnego układu nerwowego powstałe na skutek urazu, procesu chorobowego o innym podłożu (udar, nowotwory, zatrucie, śpiączka wątrobowa) lub występujące nawet u chorych sztucznie wentylowanych, wpływają na rozchwianie homeostazy metabolicznej chorego. Możliwości normalnego odżywiania chorych nieprzytomnych są ograniczone przez stan ich świadomości oraz występowanie zaburzeń pasażu i procesu trawienia pokarmów. Na stan odżywienia tych chorych wpływają ponadto: często podwyższona ciepłota ciała, zaburzenia funkcji endokrynnej, wzrost podstawowego zapotrzebowania energetycznego i ujemny bilans azotowy.

Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne jest zwiększone w takich stanach jak uraz mózgowia, zespół międzymózgowiowy, choroba Parkinsona, czy zakażenia, zaś w tetraplegii, czy śpiączce pentobarbitalowej ulega zmniejszeniu. Zapotrzebowanie energetyczne w ostrej fazie choroby (24-72 godziny) wynosi około 1,9 x więcej niż podstawowe zapotrzebowanie energetyczne chorych, przekracza o 10-40% wartości wyliczone na podstawie kalorymetrii pośredniej i jest zależne od lokalizacji choroby w mózgowiu. W przewlekłej fazie choroby spoczynkowe zapotrzebowanie kaloryczne mierzone metodą kalorymetrii pośredniej, odpowiada około 65-70% zapotrzebowania spoczynkowego wyliczonego z wzoru Harrisa-Benedicta. Dobowe zapotrzebowanie na białko odpowiada 2 gramom białka na kilogram należnej masy ciała chorego. Chorzy nieprzytomni nie mogą być odżywiani doustnie, dlatego zespół leczący musi zapewnić dostęp dla substancji odżywczych. Zdecydowana większość chorych może i powinna być odżywiana z wykorzystaniem przewodu pokarmowego, aby zachować integralność jego ściany w celu zapobiegania zjawisku translokacji, której sprzyja atrofia śluzówki jelitowej.

Nieoperacyjny dostęp do przewodu pokarmowego umożliwia zgłębnik założony przez nos do żołądka, dwunastnicy lub pierwszej pętli jelita czczego. W przypadku chorych nieprzytomnych, będących na oddechu własnym żywienie dożołądkowe jest obarczone zwiększonym ryzykiem możliwości wystąpienia zachłyśnięcia. W celu zabezpieczenia chorego przed takim powikłaniem należy go ułożyć w trakcie podaży diety w pozycji z uniesieniem klatki piersiowej o 30° w stosunku do poziomu. Do żywienia z wykorzystaniem zmiksowanej diety szpitalnej używa się grubych zgłębników gumowych lub lateksowych, jednak długotrwałe ich utrzymanie grozi wystąpieniem niedodmy, martwicą skrzydełek nosa, występowaniem odleżyn w gardle i przełyku, ułatwieniem refleksu przełykowego. Zdecydowanie nowocześniejsze postępowanie wykorzystuje zgłębniki specjalne, cienkie, o niewielkim działaniu traumatycznym, wykonane z silikonu lub poliuretanu, spośród których szczególnie przydatne dla chorych nieprzytomnych są tzw. zgłębniki samowprowadzające się. Jednak przez ich światło możliwa jest podaż jedynie droższych, lecz za to zbilansowanych i kompletnych diet przemysłowych. U chorych bez zaburzeń w trawieniu i wchłanianiu pokarmów należy stosować diety polimeryczne standardowe  (np. Nutrison Standard)  lub hiperkaloryczne  (np. Nutrison Energy).  Takie postępowanie umożliwia ponadto zmniejszenie częstości wypróżnień i masy stolca, co ma istotne znaczenie w codziennej pielęgnacji chorych nieprzytomnych.

Zaleca się podaż diety przemysłowej przez pompę lub w postaci porcji. Dieta szpitalna może być podawana jedynie w formie porcji.

W przypadku planowanego okresu żywienia przekraczającego 30 dni autorzy zalecają wykonanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) lub wykonanej tą metodą gastrojejunostomii odżywczej (PEG-J). Podaż diety do jelita umożliwia odżywianie chorego z zaburzeniami świadomości mimo występowania gastroparezy i zdecydowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc. Przed podaniem kolejnej porcji zawsze należy sprawdzać ewentualne zaleganie w żołądku, a jeżeli wynosi ono ponad 200 ml, należy zastosować leczenie farmakologiczne, poprawiające pasaż żołądkowy lub zmienić miejsce podaży diety (dwunastnica, jelito czcze), bądź sposób podaży substancji odżywczych na pozajelitowe.

W celu poprawy pasażu pokarmowego, niekiedy stosuje się metoklopramid, cisaprid lub tetracyklinę jako leki o działaniu prokinetycznym. Wprowadzenie do praktyki klinicznej endoskopowych stomii odżywczych zmniejszyło wskazania do wykonywania drogą operacyjną faryngostomii, gastrostomii lub jejunostomii, chyba że stanowi to część operacji z innego powodu. Rożne rozmiary PEG-ów umożliwiają podaż diety zmiksowanej i/lub przemysłowej. Nadzór metaboliczny chorych żywionych prowadzi się typowo w oparciu o bilans azotowy i wodno-elektrolitowy oraz okresowe monitorowanie parametrów biochemicznych krwi.

styczeń 2000
dr n. med. Waldemar Pawłowski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie