Żywienie dojelitowe w chorobie nowotworowej w szpitalu i domu


Wyniszczenie nowotworowe (cancer cachexia) charakteryzuje się kompleksem zmian patologicznych o mechanizmie neuroendokrynnym i zapalnym. Zmiany te są porównywalne ze stanem przewlekłego zapalenia o umiarkowanym stopniu aktywności. Wykrycie cytokin (TNF a, IL-1, IL-6, IFNy), będących mediatorami odpowiedzi zapalnej ustroju, zwiększonego poziomu niektórych klasycznych hormonów (kortyzol, katecholaminy, glukagon) oraz białek ostrej fazy (CRP, amyloid A, a -1-antytrypsyna, 2-makroglobulina) w surowicy krwi i tkankach chorych onkologicznych, może potwierdzać tę tezę.

Chorobie nowotworowej towarzyszy zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów, wzrost wydatku energetycznego i przemiany materii oraz wzrost degradacji białka.

Wielokierunkowe leczenie chorych onkologicznych, zwłaszcza z nowotworami w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, trzustka), przyczyniło się do zwiększenia odsetka przeżyć odległych, choć z drugiej strony prowadzi do pojawienia się wybiórczo niedoborów niektórych składników odżywczych i wystąpienia zjawiska immunosupresji. Połączenie tych negatywnych skutków leczenia prowadzi do wzrostu odsetka powikłań pooperacyjnych, zarówno tych bezpośrednich, jak i odległych.

Wprowadzenie leczenia żywieniowego pozwoliło zachować lub poprawić stan odżywienia chorych nowotworowych poprzez uzupełnienie niedoborów składników odżywczych, co z kolei miało klinicznie korzystny wpływ na rokowanie i umożliwiało przeprowadzenie właściwego leczenia przeciwnowotworowego. Ponieważ żywienie z wykorzystaniem przewodu pokarmowego jest najbardziej fizjologiczne, to najtańszym i najbezpieczniejszym sposobem leczenia żywieniowego jest żywienie dojelitowe (ŻD), które w takich sytuacjach powinno być stosowane najczęściej. Według danych opublikowanych w 1994 roku przez Braga i wsp., najczęstszym (63,4%) wskazaniem do leczenia żywieniowego we Włoszech była choroba nowotworowa. I choć u 60% chorych funkcja przewodu pokarmowego była niezaburzona, to jedynie u 33% spośród nich stosowano żywienie dojelitowe, przy czym 6% chorych było żywionych ponad 60 dni. Pomimo tego, według rożnych danych całkowite żywienie pozajelitowe w domu dotyczy aż 33,43% chorych w USA, około 50% we Włoszech i około 17% w innych krajach europejskich (dane wieloośrodkowe). Wstępne dane z Japonii i Australii również wskazują na fakt, że choroba nowotworowa stanowi najczęstsze wskazanie do sztucznego odżywiania w warunkach domowych.

ŻD jest wskazane u onkologicznych chorych:

  • bez cech niedożywienia, jeśli planowany okres głodzenia jest dłuższy niż 10 dni,
  • z utratą ponad 10% zwykłej masy ciała w ciągu 6 miesięcy przed przyjęciem do szpitala, u których prowadzi się przygotowanie do operacji i leczenie pooperacyjne z użyciem ŻD,
  • niedożywionych i/lub z zaburzeniami połykania jako leczenie przygotowujące i wspomagające radio- i chemioterapię,
  • do przeszczepu szpiku kostnego,
  • terminalnych.

"Chorzy terminalni" - w ogólnie przyjętym pojęciu anestezjologicznym - to tacy, u których stwierdza się nieodwracalną niewydolność układu krążenia i/lub oddychania, bądź funkcji niektórych narządów (wątroba, nerki). "Chorzy terminalni" w pojęciu onkologicznym - to tacy, u których leczenie przeciwnowotworowe jest spóźnione, nie rokujące poprawy. Według rożnych statystyk 5-23% chorych nowotworowych umiera z głodu, a nie z powodu choroby podstawowej.

W przypadku ŻD stosuje się dostęp drogą naturalną -per os,  przez zgłębnik nosowo-żołądkowy z silikonu lub poliuretanu o średnicy 8-10 Ch, bądź przez stomię odżywczą (np. PEG).

U chorych z zachowanym trawieniem i wchłanianiem mają zastosowanie polimeryczne diety standardowe  (np. Nutridrink, Nutrison),  w których źródłem azotu jest naturalne wysokowartościowe białko, zaś u chorych z zaburzeniami funkcji przewodu pokarmowego, na przykład po radio- lub chemioterapii, są wskazane chemicznie określone diety elementarne lub peptydowe (np. Peptisorb).  Żywienie prowadzi się metodą porcji po 200-300 ml lub wlewu ciągłego sposobem grawitacyjnym albo przez pompę. Ta ostatnia metoda jest najlepsza do kontroli tempa i ilości podanej diety, jednak wymaga specjalnego zaopatrzenia w sprzęt, zaś ta inwestycja zwraca się w postaci lepszego nadzoru technicznego i metabolicznego żywionych chorych.

Średnia docelowa podaż białka wynosi 1,3 g AA/kg m.c./dobę, co w przeliczeniu na azot wynosi 0,2- 0,25 g N/kg m.c./dobę, przy podaży energii 30-35 kcal/kg m.c./dobę. U chorych znacznie wyniszczonych podaż energii można zwiększyć do 40-45 kcal/kg m.c./dobę, zaś u chorych katabolicznych podaż białka można zwiększyć do 0,30,35 g N/kg m.c./dobę. Takie postępowanie wpływa korzystnie na poprawę niektórych właściwości immunologicznych ustroju.

Całkowite żywienie pozajelitowe (CŻP) stosuje się, gdy nie można wprowadzić ŻD, na przykład z powodu zaburzeń pasażu i wchłaniania jelitowego lub w przypadku poważnych powikłań pooperacyjnych, które uniemożliwiają żywienie drogą przewodu pokarmowego.

W ciągu ostatnich 10 lat standardowe formuły dietetyczne zostały wzbogacone substratami, mającymi wpływać na poprawę działania mechanizmów obronnych chorego. Do tych substratów zalicza się arginina, glutamina, n-3 wielonienasycone kwasy tłuszczowe oraz nukleotydy. U chorych, u których stosowano żywienie wspomagające odporność, stwierdzono poprawę odpowiedzi immunologicznej pod postacią braku hamowania funkcji makrofagom wielojądrzastych i limfocytów, co zamanifestowało się po operacji obniżeniem odczynu zapalnego i poprawą mikroperfuzji jelitowej. Jednak osiągane z tego powodu korzyści w odniesieniu do stosowania diety standardowej są nadal kontrowersyjne.

Jak wskazują doświadczenia ostatniej dekady, żywienie dojelitowe u chorych na raka zdobywa coraz to nowe pola do zastosowania w różnych sytuacjach klinicznych, zaś ocena wpływu utylizacji rożnych substratów odżywczych stwarza obiecujące przesłanki na przyszłość.

czerwiec 1999
dr n. med. Waldemar Pawłowski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie