Żywienie dojelitowe w okresie okołooperacyjnym


Jak wiadomo istnieje odwrotnie proporcjonalna zależność pomiędzy stanem odżywienia chorych w okresie przedoperacyjnym, a chorobowością i śmiertelnością pooperacyjną. Jednak, choć ta statystyczna zależność jest obserwowana tylko w przypadkach znacznego stopnia niedożywienia chorych po rozległych operacjach (zwłaszcza na przewodzie pokarmowym) istnieje przekonanie, że wyniki leczenia pooperacyjnego można polepszyć poprzez poprawę stanu odżywienia chorych jeszcze w okresie przedoperacyjnym.

Tak więc żywienie przedoperacyjne jest wskazane jedynie u chorych ze znacznym stopniem niedożywienia zakwalifikowanych do tak zwanej ,,dużej chirurgii". Nie zaobserwowano natomiast istotnych korzyści klinicznych podczas leczenia żywieniowego chorych z umiarkowanym lub niewielkim niedożywieniem, którzy osiągnęli pokrycie dietą doustną co najmniej 60% potrzeb białkowo-energetycznych w ciągu 7 dni po operacji. W kwalifikowaniu chorych do leczenia żywieniowego przed operacją nie istnieje ,,złoty standard", choć najczęściej stosuje się następujące kryteria lub ich kombinację: utratę > 10% zwykłej masy ciała w okresie 6 miesięcy przed przyjęciem do szpitala, stężenie albumin < 30 g/1 i/lub limfocytopenię <1000 limfocytów/ml krwi obwodowej. Najbardziej znane są: prognostyczny wskaźnik odżywienia (PNI - Prognostic Nutritional Index) Mullena i żywieniowy wskaźnik ryzyka (NRI - Nutrition Risk Index) opracowany przez Buzby'ego.

Dane z literatury wskazują, że działanie lecznicze żywienia dojelitowego (ŻD) jest identyczne jak całkowitego żywienia pozajelitowego (CŻP). Łatwość podaży diety, niski koszt i niskie ryzyko związane z żywieniem dojelitowym powodują, że jest ono metodą z wyboru w przygotowaniu niedożywionych chorych do leczenia operacyjnego, a ponadto może stanowić uzupełnienie niedoborów diety szpitalnej. Choć podaż doustna diet ma miejsce w wielu przypadkach, to żywienie przez zgłębnik jest metodą bardziej cenioną przez lekarzy, gdyż wielu chorych nie akceptuje smaku i zapachu większości diet. Najczęściej jest stosowany zgłębnik nosowo-żołądkowy, który jest obarczony takim samym ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc jak gorzej tolerowany przez chorych i trudniejszy we wprowadzaniu zgłębnik nosowo-dwunastniczy lub jelitowy. W przypadkach nowotworów twarzoczaszki, dróg oddechowych, gardła i guzów mózgowia, przebiegających z zaburzeniami połykania, dostępem z wyboru jest PEG - przezskórna endoskopowa gastrostomia, umożliwiająca dodatkowo wczesne żywienie chorych po operacji, jak również wcześniejszy wypis ze szpitala. PEG jest obecnie 20-krotnie droższa niż zgłębnik dożołądkowy, lecz jedynie 1,7 raza droższa niż jejunostomia odżywcza wykonana metodą chirurgiczną przez laparotomię, zaś odsetek poważnych powikłań nie przekracza 2%.

Po wyborze drogi podaży należy dokonać wyboru diety w zależności od czynności motorycznych (biegunka lub zaparcia i wzdęcia) i stopnia zaburzenia wchłaniania jelitowego.

Mieszaninę odżywczą podaje się w sposób ciągły lub w porcjach, zwiększając stopniowo dawkę. Zaleca się żywienie nocne, tak aby w ciągu dnia poprzez rehabilitację ruchową wzmóc aktywność mięśni, co z kolei sprzyja anabolizmowi białka.

Minimalny czas żywienia przedoperacyjnego wynosi 7-10 dni. W tym okresie powinno dojść do przyrostu masy ciała (około 2 kg, wyłączając obrzęki), utrzymania puli albumin i wzrostu siły mięśniowej. Okres żywienia chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową wynosi średnio 15 dni, zaś w przypadku wyniszczenia w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna - 30 dni.

Zalecana podaż energii wynosi 1,3-1,5 x SZE (Spoczynkowe Zapotrzebowanie Energetyczne) w odniesieniu do wagi aktualnej, co odpowiada 20-25 kcal/kg m.c./dobę, zaś podaż białka w przeliczeniu na azot wynosi 0,15-0,2 g/kg m.c./dobę. Nie zaleca się stosowania hormonów anabolizujących (STH, androgeny) ani aminokwasów charakteryzujących się specjalnymi właściwościami farmakologicznymi. W znacznej większości przypadków mają zastosowanie diety polimeryczne  (Nutridrink,  Nutrison),  zaś diety o specjalnym składzie są zarezerwowane dla chorych z niewydolnością nerek, wątroby lub chorych na cukrzycę.

Dodatkowe koszty związane z leczeniem chorych wyniszczonych, dłuższym niż przeciętnie i obarczonym większym odsetkiem powikłań, wynoszą w USA 18 miliardów dolarów w skali roku. Dlatego też zapobieganie lub zwalczanie niedożywienia wśród chorych leczonych w szpitalach, nie tylko chirurgicznych, poprawia wyniki leczenia podstawowego i obniża  per  saldo  jego cenę.

Żywienie dojelitowe w okresie pooperacyjnym

W ostatnich latach leczenie żywieniowe zyskuje coraz szerszą akceptację w praktyce klinicznej, a zwłaszcza opiece pooperacyjnej chorych. Braga i wsp. (1994) dokonali we Włoszech wieloośrodkowej analizy wskazań do leczenia żywieniowego u chorych chirurgicznych i podlegających intensywnej opiece medycznej. Okazało się, że spośród chorych chirurgicznych jedynie 19,5% było żywionych zarówno w okresie przed-, jak i pooperacyjnym. Ponad 60% tych chorych miało przewód pokarmowy wydolny czynnościowo, jednak jedynie 33% spośród nich było żywionych dojelitowo (ŻD). Oznacza to, że całkowite żywienie pozajelitowe (CZP) było nadużywane. Wynika to z faktu, że zarówno chirurdzy, jak i anestezjolodzy mają większe inklinacje do stosowania CŻP, mimo ponoszonych przez to znacznie większych kosztów leczenia. Uważa się powszechnie, że ŻD powinno być stosowane jako postępowanie pierwszego rzutu w leczeniu żywieniowym.

U około 30-50% ogółu chorych chirurgicznych poddawanych leczeniu operacyjnemu, stwierdza się różnego stopnia niedożywienie, które w przebiegu katabolizmu pooperacyjnego ulega pogłębieniu. Są powszechnie znane następstwa niedoboru białka ustrojowego, takie jak: upośledzenie gojenia ran i zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego, osłabienie odporności humoralnej i komórkowej, a także niewydolność wielonarządowa, w konsekwencji prowadzące do wzrostu odsetka powikłań i śmiertelności pooperacyjnej.

Tradycyjne kształcenie chirurgów, dotyczące postępowania pooperacyjnego, kładło nacisk na zachowanie przewodu pokarmowego w spoczynku (,,bowel rest") w związku z przeświadczeniem o istnieniu długiego okresu niedrożności porażennej, nawet u chorych z niepowikłanym przebiegiem po operacji. Głodzenie chorych i jednoczesna dekompresja żołądka przy użyciu zgłębnika nosowo-żołądkowego miała na celu hamowanie wydzielania żołądkowo-jelitowego i odprowadzenie treści płynnej oraz gazów z żołądka, aby zapobiegać występowaniu nudności i wymiotów, zachłystowego zapalenia płuc oraz występowaniu nieszczelności zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego i wytrzewieniu.

Podaż diety doustnej choremu po operacji rozpoczynano - zgodnie z zaleceniami Babcocka z 1928 roku - dopiero po odejściu gazów i oddaniu stolca.

O możliwości wczesnego żywienia dojelitowego po operacji drogą jejunostomii odżywczej informowali m.in. Moore i Jones w 1986 r., nawiązując do wcześniejszych doświadczeń Andresena z 1918 roku. Stosował on mieszaninę odżywczą bezpośrednio do jelita przez zgłębnik założony śródoperacyjnie przez nos. Koniec znajdował się poza zespoleniem żołądkowo-jelitowym.

Na podstawie testów na zwierzętach oraz badań przeprowadzonych na ludziach stwierdzono, że bioelektryczna czynność motoryczna jelita oraz czas pasażu jelitowego ulegały normalizacji w ciągu 24 godzin po operacji, czynność żołądka powracała po 2 dniach, zaś jelita grubego w ciągu 2-3 dni, choć koordynacja czynnościowa w odcinku między odbytnicą, a odbytem powracała do normy parę dni później. Atonia jelit, oprócz urazu operacyjnego, może być związana ponadto z podażą katecholamin, przedłużoną sztuczną wentylacją i analgosedacją związaną z zastosowaniem silnych opiatów. Jeśli zaś nawet farmakologiczna stymulacja czynności motorycznej jelit jest nieskuteczna, istnieją wskazania do zastosowania CŻP.

W oparciu o te doświadczenia różni autorzy donieśli o, wcześniejszym niż się to czyni rutynowo, wprowadzeniu diety doustnej u chorych po operacjach ortopedycznych, po wycięciu macicy, a nawet po operacjach na jelicie grubym. Wielu autorów uznaje wczesne żywienie dojelitowe w okresie pooperacyjnym droga zgłębnika bądź stomii odżywczej. Również wyniki badań własnych związane z oceną skuteczności i bezpieczeństwa stosowania wczesnego ŻD w okresie pooperacyjnym u chorych po dużych operacjach brzusznych stanowią kolejny dowód na przydatność tej metody leczenia żywieniowego w kompleksowej opiece nad chorymi chirurgicznymi.

Sposób podaży zależy od miejsca, do którego podaje się dietę. W przypadku żywienia dożołądkowego preferuje się porcje po 150-200 ml, w przypadku żywienia dodwunastniczego - mikroporcje po 20-50 ml, zaś w przypadku podaży diety do pierwszej pętli jelita cienkiego zaleca się wlew ciągły. Zachowanie fizjologicznej przerwy nocnej w żywieniu ma swoich zwolenników i przeciwników. W naszej Klinice stosujemy zwykle wlew ciągły przy użyciu pompy infuzyjnej lub wlew grawitacyjny, zwiększając stopniowo (o 5 ml/h co 8 godzin) podaż diety od 20 ml/h w pierwszej dobie do 60-80 ml/h/dobę w 3-4 dobie po operacji. Jeśli kontrola zalegania w żołądku wykaże co najmniej 200 ml treści, wówczas należy zmniejszyć tempo podaży diety, a w przypadku nieskuteczności prokinetycznego leczenia farmakologicznego konieczne jest odstawienie ŻD i zamiana na CŻP.

Żywienie dojelitowe, zwłaszcza u chorych po rozległej operacji żołądka lub wycięciu trzustki, powinno być rozpoczynane w oparciu o niskocząsteczkowe diety peptydowe  (Peptisorb).  Diety polimeryczne  (Nutrison)  mają zastosowanie u chorych z prawidłowym przewodem pokarmowym. Diety zawierające włóknik mogą prowadzić do rozdęcia jelita w sytuacji, gdy czynność motoryczna okrężnicy jest nadal niewystarczająca.

Docelowa podaż białka w przeliczeniu na azot wynosi średnio 0,2-0,25 g/kg m.c./dobę, co odpowiada średniej podaży energii w ilości 25-30 kcal/kg m.c./dobę, co się równa 1,25-1,35 x SZE.

Wczesne żywienie dojelitowe po operacji jest przeciwwskazane u chorych operowanych z powodu rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej i po rozległej eksploracji przestrzeni zaotrzewnowej, gdyż w obu przypadkach dochodzi do przedłużonego okresu niedrożności porażennej.

Leczenie żywieniowe powinno być prowadzone co najmniej do czasu, gdy chory jest w stanie spożyć drogą naturalną pokarm w ilości pokrywającej do 60% zapotrzebowania, co ma miejsce zwykle 10-15 dni po rozległych operacjach brzusznych. W późniejszej fazie leczenia pooperacyjnego zaleca się stosowanie suplementów białkowych (np.  Protifar),  co sprzyja szybszemu odbudowaniu beztłuszczowej masy ciała.

Żywienie dojelitowe wymaga tak samo pilnego nadzoru metabolicznego i klinicznego, jak całkowite żywienie pozajelitowe, które jest postępowaniem 4-10-krotnie droższym.

styczeń 2000
dr n. med. Waldemar Pawłowski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie