Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OIT)

Pacjenci­ ­ trafiający na Oddział Intensywnej Terapii to często chorzy nieprzytomni i w większości z brakiem możliwości przyjmowania pożywienia drogą doustną. Nie mniej jednak,  ich zapotrzebowanie kaloryczne i białkowe jest przeważnie większe, niż osób zdrowych ze względu na toczący się proces chorobowy, towarzyszące powikłania, zaburzenia metaboliczne, lub nasilony katabolizm (przewagę procesów rozpadu nad tworzenia np. białek ustrojowych).

Dlatego też żeby zapobiec dalszym powikłaniom oraz nasilaniu się katabolizmu włączenie leczenia żywieniowego jest jednym z podstawowych elementów kompleksowej terapii. O włączeniu żywienia decyduje najczęściej lekarz prowadzący pacjenta lub lekarz będący członkiem Zespołu Leczenia Żywieniowego. U pacjentów nieprzytomnych, lub z innych przyczyn niemogących odżywiać się drogą doustną, specjalne diety przemysłowe podawane są przez sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego. Dostęp taki stanowić może zgłębnik wprowadzony przez nos lub stomia odżywcza poprowadzona przez powłoki ciała do przewodu pokarmowego.



Urazy, infekcje, oparzenia, przebyte operacje i ich powikłania zwiększają zapotrzebowanie organizmu na wiele składników w tym głównie na białko. Krytycznie chory pacjent może w krótkim czasie stracić duży odsetek beztłuszczowej masy ciała, czyli masy liczonej bez uwzględnienia tkanki tłuszczowej, w jej skład wchodzą głównie mięsnie. W czasie ostrego stresu metabolicznego – np. podczas urazu - spada zapotrzebowanie na energię a wzrasta na białko. Wydatek energetyczny jest zależny od rozległości urazu i dokonywanych inter­wencji operacyjnych, nasilenia ogólnej odpowiedzi zapalnej organizmu i ewentualnej infekcji oraz chorób współistnie­jących. Dlatego też u pacjentów, jeżeli jest to możliwe, powinna zostać włączona interwencja żywieniowa.

Wczesne włączenie żywienia klinicznego może ograniczyć liczbę powikłań, poprawić stan zdrowia pacjenta, reakcję organizmu na leczenie choroby podstawowej, co przekłada się na istotne obniżenie czasu trwania leczenia szpitalnego, późniejszą rekonwalescencję i szybszy powrót do zdrowia.

W każdym przypadku, gdy jest to tylko możliwe, należy stosować żywienie drogą przewodu pokarmowego, gdy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe stosuje się żywienie dożylne. Decyzję o sposobie podania oraz o wyborze drogi podaży i rodzaju diety podejmuje lekarz dobierając ją indywidualnie dla każdego pacjenta.

Stan krytyczny

Żywienie pacjentów w stanie krytycznym, w stanie ostrego katabolizmu białkowego, pourazowych, chirurgicznych, pooperacyjnych, z powikłaniami.

Dieta dla takich pacjentów powinna być wysokobiałkowa i zapewniać podaż białka na poziomie 1,2-2,0 g/kg/dzień, ale musi również zawierać odpowiednią ilość kalorii nie pochodzących z białka (tzw. kalorie pozabiałkowe). Dieta powinna być dobrana indywidualnie dla pacjenta z uwzględnieniem jego specyficznych potrzeb przez lekarza.

Żywienie dojelitowe w niewydolności krążenia

Podstawowymi problemami występującymi u chorych w przebiegu niewydolności krążenia jest niedokrwienie i niedotlenienie jelit, a także zastój krwi żylnej i upośledzenie pasażu treści pokarmowej.  Dieta powinna być dobrana indywidualnie dla pacjenta z uwzględnieniem jego specyficznych potrzeb przez lekarza.

Niewydolność
oddechowa

Żywienie dojelitowe w niewydolności oddechowej

Podstawowe znaczenie przy żywieniu w tej grupie pacjentów ma przyczyna i charakter niewydolności oddechowej oraz faza terapii - ponieważ jest to grupa zaburzeń spowodowana bardzo różnorodnymi czynnikami.

Optymalna dieta dla pacjentów wentylowanych mechanicznie, oraz z poważnymi schorzeniami płucnymi powinna charakteryzować się obniżoną zawartością węglowodanów i podwyższoną zawartością (30-50%) energii z tłuszczów w tym udział tłuszczów nasyconych powinien stanowić do 7% energii. Dieta powinna być dobrana indywidualnie dla pacjenta z uwzględnieniem jego specyficznych potrzeb przez lekarza.

Żywienie dojelitowe w zaburzeniach poziomu cukru we krwi

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów dotyczą około połowy pacjentów na OIT. Wahania glikemii są źródłem powikłań i zwiększonej śmiertelności chorych. Normalizacja tych zaburzeń – także poprzez interwencję żywieniową - wpływa na zmniejszenie liczby powikłań.

Dlatego dużą rolę w żywieniu tych pacjentów odgrywa rodzaj zastosowanych w diecie węglowodanów.

Utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy ma ponadto znaczenie w zapobieganiu powikłaniom zakaźnym Dokładne monitorowanie stężenia glukozy umożliwia więc wybór chwili wdrożenia wczesnego żywienia dojelitowego u krytycznie chorych w taki sposób, aby było ono jak najlepiej tolerowane. Dieta powinna być dobrana indywidualnie dla pacjenta z uwzględnieniem jego specyficznych potrzeb przez lekarza.

Zaburzenia
wchłaniania

Żywienie dojelitowe w zaburzeniach wchłaniania i trawienia

Leczenie żywieniowe, poza leczeniem farmakologicznym i chirurgicznym, jest ważnym elementem skutecznej terapii chorób z grupy zaburzeń trawienia i wchłaniania (np. nieswoiste zapalenie jelit, wrzodziejące zapalenia jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, niektóre choroby autoimmunologiczne). Stan odżywienia wielu chorych z tymi zaburzeniami określany bywa jako zły. Niedożywienie i obniżona masa ciała występuje u około 70% chorych z przewlekłymi nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit.,

Pożądaną cechą diety dojelitowej w takich sytuacjach klinicznych jest zastosowanie białka o możliwie najkrótszym czasie wchłaniania i dobrej przyswajalności. Uznanym i dobrym rozwiązaniem jest użycie hydrolizatu serwatki w postaci dwu-, trójpeptydów. Dieta powinna być dobrana indywidualnie dla pacjenta z uwzględnieniem jego specyficznych potrzeb przez lekarza.

Oddział Chirurgii

W przypadku pacjenta chirurgicznego można rozróżnić trzy różne okresy związane ze stanem odżywienia pacjenta i związane z tym interwencje żywieniowe: przedoperacyjny, okołooperacyjny i pooperacyjny. Z założenia grupy pacjentów i podejście będą inne w oddziałach chirurgicznych o różnym profilu, począwszy od chirurgii ogólnej poprzez oddziały specjalizujące się w chirurgii przewodu pokarmowego, chirurgii onkologicznej, kardiochirurgii etc.

Żywienie dojelitowe w okresie przedoperacyjnym

Obecnie wiadomo, że wyniki leczenia pooperacyjnego można polepszyć poprzez poprawę stanu odżywienia chorych niedożywionych jeszcze w okresie przedoperacyjnym.

Dynamicznie rozwijający się postęp wiedzy medycznej na przestrzeni lat wprowadził również zmiany w podejściu żywieniowym do pacjenta np. odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne. Wartościową interwencją żywieniową w tym okresie przedoperacyjnym jest suplementacja doustna preparatami o specjalnym przeznaczeniu medycznym, np. Nutridrink, w ilości 2 butelki dziennie przez 14 dni.

Przedoperacyjna podaż napoju węglowodanowego

W przeszłości powszechnie przyjętą praktyką było zaprzestanie podaży pokarmów stałych i płynów od wieczoru dnia poprzedzającego operację. Takie postępowanie związane było z przekonaniem, że zmniejsza to ryzyko aspiracji podczas wprowadzenia do znieczulenia. Obecne zalecenia środowiska naukowego podają, że bezpieczne jest zakończenie podaży pokarmów nawet na 6 godzin, a płynów klarownych – na 2 godziny przed operacją. Wykazano także korzyści płynące z wprowadzenia specjalnych wysokowęglowodanowych napojów podawanych chorym na kilka godzin przed samą operacją (400 ml specjalnego preparatu zawierającego węglowodany - PreOp – zawsze po konsultacji i w porozumieniu z lekarzem prowadzącym). Postępowanie takie minimalizuje uczucie pragnienia i obniża poziom lęku chorego, zmniejszając liczbę powikłań okołooperacyjnych oraz przyspiesza powrót prawidłowej czynności przewodu pokarmowego.

Postępowanie w okresie okołooperacyjnym

W zależności od stanu chorego w okresie okołooperacyjnym może on być odżywiany różnymi drogami. Najlepsza jest oczywiście droga doustna, jednak kiedy jest ona niemożliwa do osiągnięcia pozostają inne formy dostarczenia odpowiedniej ilości składników odżywczych i płynów do przewodu pokarmowego np. poprzez zgłębnik, czy stomię odżywczą lub bezpośrednio do krwioobiegu pacjenta - dożylnie. Dietę również dobiera lekarz w oparciu o aktualne zapotrzebowanie i stan pacjenta.

Przed operacją

Żywienie dojelitowe w okresie pooperacyjnym

U około 30-50% operowanych chorych stwierdza się różnego stopnia niedożywienie, które z nierzadko współistniejącym katabolizmem ulega pogłębieniu. Następstwa niedoboru białek ustrojowych takie jak: upośledzenie gojenia ran i zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego, osłabienie odporności oraz niewydolność wielonarządowa, w konsekwencji prowadzą do wzrostu ilości powikłań. Obecnie uważa się, że żywienie dojelitowe powinno być stosowane jako postępowanie pierwszego rzutu w leczeniu żywieniowym, chociażby ze względu na fakt, że znacząca część chorych posiada wydolny przewód pokarmowy.

Sposób podaży diety do przewodu pokarmowego zależy od miejsca, do którego podaje się dietę. W przypadku żywienia dożołądkowego - preferuje się porcje po 150-200 ml (żywienie metodą bolusa), żywienia do jelita cienkiego - zaleca się wlew ciągły przy pomocy np. zestawów Flocare przy pomocy pompy perystaltycznej Flocare Infinity.

Żywienie dojelitowe, zwłaszcza u chorych po rozległej operacji żołądka lub w chirurgii trzustki, powinno być rozpoczynane w oparciu o niskocząsteczkowe diety peptydowe np. Peptisorb. Diety standardowe z rodzaju Nutrison należy stosować u chorych z prawidłowym przewodem pokarmowym.

Leczenie żywieniowe powinno być prowadzone co najmniej do czasu, gdy chory jest w stanie spożyć drogą doustną pokarm w ilości pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania, co ma miejsce zwykle 10-15 dni po rozległych operacjach brzusznych. W późniejszej fazie leczenia pooperacyjnego zaleca się stosowanie suplementów doustnych np. Nutridrink Protein.

Profil pacjenta