Zagadnienia żywieniowe w chorobach neurologicznych


Jak powszechnie wiadomo zapotrzebowanie organizmu chorego na energię i składniki odżywcze jest adekwatne do jego aktualnej kondycji fizycznej i stanu zdrowia. Spotykane w przebiegu chorób neurologicznych:

  • ograniczenie sprawności ruchowej chorego i konieczność wzmożonego wysiłku fizycznego w wykonywaniu czynności dnia codziennego,
  • zwiększony wysiłek spowodowany zmniejszeniem wydolności oddechowej,
  • ból, niepokój, stany pobudzenia i splątania

zwiększają zapotrzebowanie na energię. Jednak zdecydowana większość pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi stosuje codzienną dietę w niczym nie odbiegającą od standardowej diety każdego zdrowego człowieka. Podstawowymi problemami w żywieniu pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi są współistniejące zaburzenia świadomości i połykania (dysfagia), z towarzyszącym nieefektywnym odruchem kaszlowym i niewydolnością oddechową. Stany te często uniemożliwiają odżywianie chorego drogą doustną, a próby karmienia prowadzą czasami do groźnych powikłań: zakrztuszenia i ostrej niewydolności oddechowej, które mogą dramatycznie pogorszyć stan chorego. Nagłe wystąpienie zaburzeń połykania towarzyszy wydarzeniom będącym często zagrożeniem nie tylko dla zdrowia, ale i dla życia chorego. Szybka pomoc lekarska i konieczność utrzymania podstawowych czynności życiowych chorego nie mogą być żadnym usprawiedliwieniem dla zaniedbania zagadnienia właściwego odżywiania pacjenta.

Neurogenna dysfagia może towarzyszyć wielu ostrym i przewlekłym chorobom neurologicznym:

  • przyczyny ostre:
  • udar,
  • urazy czaszkowo-mózgowe;
  • przyczyny przewlekle:
  • stwardnienie zanikowe boczne (SLA),
  • miastenia i zespoły miasteniczne,
  • miopatie,
  • polineuropatie,
  • choroba Parkinsona,
  • choroba Alzheimera i inne zespoły otępienne,
  • stwardnienie rozsiane (SM),
  • nowotwory,
  • choroby infekcyjne.

Podawanie jedynie dożylnych płynów fizjologicznych i związane z tym głodzenie chorego wpływa niekorzystnie na jego stan w okresie, gdy zapotrzebowanie energetyczne organizmu jest wyraźnie zwiększone.

Droga podaży diety

Typowym postępowaniem w takich sytuacjach jest czasowe założenie zgłębnika dożołądkowego. Najczęściej zakładany jest gruby (16-18 ch) cewnik PCV, umożliwiający podawanie zwykłej zmiksowanej diety. Sam zabieg założenia nie jest trudny lecz zawsze obarczony ryzykiem niewłaściwej lokalizacji zgłębnika. Grube zgłębniki PCV, szczególnie utrzymywane zbyt długo, mogą być jednak przyczyną wielu groźnych powikłań: martwicy przegrody nosa, martwicy tkanek przełyku i perforacji, zapalenia zatok obocznych nosa i zapalenia ucha środkowego, zwiększają ryzyko refluksu żołądkowo-przełykowego i zachłystowego zapalenia płuc. Nie powinny być utrzymywane dłużej niż 10 dni. W sytuacjach gdy karmienie przez zgłębnik konieczne jest przez dłuższy czas należy zastosować cienki poliuretanowy lub silikonowy zgłębnik (np. Flocare PUR), z którego korzystanie obarczone jest znacznie mniejszą liczbą powikłań. Przez taki zgłębnik może być jednak podawana jedynie dieta przemysłowa o płynnej konsystencji (np. Nutrison Standard lub Nutrison Energy). W razie potrzeby diety przemysłowe mogą służyć także chorym z grubymi zgłębnikami lub - w celu wzbogacenia diet - nawet tym, którzy odżywiają się samodzielnie (choć w tych wypadkach bardziej zalecane są doustne diety smakowe, np. Nutridrink).

Sposób podaży diety

W obawie przed objawami nietolerancji, wyrażającymi się przede wszystkim biegunką, podawanie diet przemysłowej korzystnie jest rozpocząć od niewielkich porcji, rozcieńczanych wodą w stosunku 1:1.

Po podaniu 1000-1500 ml rozcieńczonej diety w ciągu doby, w następnych dniach część diety podajemy w postaci nierozcieńczonej, by ostatecznie zwiększyć objętość do 1500-2500 ml nierozcieńczonej diety na dobę. Przy podawaniu diety możemy stosować wlew grawitacyjny, sterowany pompą lub w postaci 200-300 ml bolusów.

Długotrwałe odżywianie

Neurogenna dysfagia może mieć charakter przemijający, ale także może ulec utrwaleniu. Kryterium podstawowym oceny jest czas trwania zaburzeń połykania i stan neurologiczny chorego, a także rokowanie choroby podstawowej. Według różnych autorów czas uznania dysfagii za przewlekłą waha się pomiędzy 14, a 30 dniami. Ostatecznej oceny powinien jednak dokonać doświadczony lekarz w oparciu o przedstawione powyżej kryteria. W przypadkach gdy mamy uzasadnione podejrzenia, iż dysfagia ma charakter trwały, należy rozważyć założenie przetoki odżywczej. Prostą i względnie bezpieczną metodą jest przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG). Przewlekle zaburzenia połykania doprowadzają do postępującego wyniszczenia chorych, maskowanego często przez przebieg choroby podstawowej. Pacjenci spożywają pokarmy z dużym trudem, krztusząc się i kaszląc, posiłki trwają coraz dłużej, coraz bardziej absorbują innych członków rodziny lub opiekunów. Dla chorych ta sytuacja staje się bardzo krępująca, obawiają się zachłyśnięcia, kolejne posiłki zjadają z coraz większą niechęcią. W przypadkach zaburzeń połykania towarzyszącym przewlekłym chorobom neurologicznym, nieuchronnie prowadzącym do utrwalonej dysfagii, początkowo pewną poprawę może przynieść podawanie pokarmów przetartych i półpłynnych, ale wraz z pierwszymi symptomami zagrażającego zachłyśnięcia należy jak najszybciej rozważyć założenie PEG. Ważne jest, aby chory był wydolny oddechowo (jeśli już nie oddycha przy pomocy respiratora). Kryterium bezpiecznego wykonania zabiegu to co najmniej 50% należnej pojemności życiowej (VC) w badaniu spirometrycznym, choć ostatnio postuluje się jak najwcześniejsze założenie PEG. PEG jest także zalecany jako dogodny dostęp do przewodu pokarmowego u chorych w stanie wegetatywnym.

Żywienie pozajelitowe

Wśród pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi, jak u wszystkich chorych ze sprawnym przewodem pokarmowym, nie istnieje konieczność odżywiania dożylnego. W przypadkach neurogennej dysfagii należy zawsze dążyć do wykorzystania przewodu pokarmowego jako naturalnej drogi odżywiania, a obowiązkiem każdego lekarza jest wybór najkorzystniejszej metody podawania diet.

Doustna podaż diety

Adekwatne odżywianie jest koniecznym elementem prawidłowego procesu rehabilitacji, zwiększającym szansę powrotu do zdrowia. Należy jednak pamiętać, że nie każdy chory będzie mógł odżywiać się drogą doustną. Bezpieczne karmienie doustne chorego z dysfagią jest możliwe przy spełnieniu kilku bardzo ważnych warunków:

  • w pełni zachowana świadomość,
  • stabilny stan chorego,
  • prawidłowe wydzielanie śliny,
  • wydolny oddech,
  • brak wcześniejszych epizodów zakrztuszeń i zachłystowych zapaleń płuc w wywiadach.

Jak już wcześniej wspomniano, w żywieniu doustnym należy stosować pokarmy przetarte i pół płynne, ułatwiające utrzymanie pokarmu w jamie ustnej i połykanie. Potrawy wymagające żucia i gryzienia zmuszają chorych do dużego wysiłku lub w ogóle uniemożliwiają jedzenie. Paradoksalnie, płyny mogą zwiększać ryzyko zachłyśnięcia. Podsumowując, żywienie chorych ze schorzeniami neurologicznymi powinno uwzględniać nie tylko zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze, ale również specyfikę rodzaju i sposobu podawanie diety.

marzec 2001
dr Andrzej Opuchlik
Klinika Neurologii SPCSK w Warszawie

Ustawienia prywatności

Tutaj możesz w dowolnej chwili deklarować i modyfikować ustawienia plików cookie.

Bezwzględnie konieczne pliki cookie

Są niezbędne w celu zapewnienia funkcjonowania witryny internetowej i nie można ich wyłączyć. Zazwyczaj są stosowane w odpowiedzi na podjęte przez użytkownika działania związane z żądaniem usług (ustawienie preferencji w zakresie prywatności użytkownika, logowanie, wypełnianie formularzy itp.). Można ustawić przeglądarkę, aby blokowała takie pliki cookie lub wyświetlała odpowiednie powiadomienia, jednak niektóre części witryny nie będą wówczas działały.

Analityczne pliki cookie

Umożliwiają nam liczenie odwiedzin i źródeł ruchu oraz pomiar i poprawę wydajności naszej witryny. Pokazują nam, które strony są najmniej i najbardziej popularne i w jaki sposób odwiedzający poruszają się po witrynie. Jeśli użytkownik nie zgodzi się na ich zastosowanie, nie będziemy wiedzieli, kiedy odwiedził naszą witrynę i nie będziemy w stanie monitorować jej wydajności.

Personalizujące pliki cookie

Służą do zwiększenia funkcjonalności witryny internetowej i personalizacji jej treści. Mogą być stosowane przez nas lub przez osoby trzecie, których usługi zostały dodane do naszych stron. Jeśli użytkownik nie zezwoli na ich zastosowanie, niektóre lub wszystkie z tych usług mogą nie działać poprawnie.

Pliki cookie do targetowania

Mogą zostać użyte przez naszych partnerów reklamowych poprzez naszą witrynę w celu stworzenia profilu zainteresowań użytkownika i wyświetlania mu odpowiednich reklam na innych witrynach. Nie przechowują bezpośrednio danych osobowych, lecz pozwalają na jednoznaczną identyfikację przeglądarki i urządzenia internetowego użytkownika. W razie braku zgody na ich zastosowanie reklamy prezentowane użytkownikowi będą w mniejszym stopniu dostosowane do jego zainteresowań.